Артериальная гипертония > Архив - Протоколы... лечение гипертонии в казахстане

 Медикаментозная терапия 1. Немедленно используйте медикаментозную терапию применительно к пациентам с "высоким" и "очень высоким" риском развития сердечно-сосудистых осложнений. 2. При назначении медикаментозной терапии учитывайте показания и противопоказания к их использованию, а также стоимость лекарственных препаратов. 3. Рекомендовано использование препаратов с длительной (24-часовой) продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приема. 4. Начинайте терапию с использованием минимальных доз препаратов во избежание побочных эффектов. 

 

 

Основные гипотензивные средства Из шести групп гипотензивных препаратов, используемых в настоящее время, наиболее доказана эффективность тиазидовых диуретиков и бета-адреноблокаторов. Медикаментозную терапию необходимо начинать с низких доз тиазидовых диуретиков, а при отсутствии эффективности или плохой переносимости - с бета-адреноблокаторов. Диуретики Тиазидовые диуретики рекомендованы в качестве препаратов первого ряда для лечения гипертонии . Во избежание побочных эффектов необходимо назначать низкие дозы тиазидовых диуретиков. Оптимальной дозой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является минимальная эффективная, соответствующая 12,5-25 мг гидрохлорида. Диуретики в очень низких дозах (6,25 мг гидрохлорида или 0,625 мг индапамида) повышают эффективность других гипотензивных средств без нежелательных метаболических изменений. 1. Гидрохлортиазид внутрь в дозе 12,5 -25 мг, утром длительно. 2. Индапамид внутрь 2,5 мг (пролонгированная форма 1,5 мг) однократно утром длительно. Показания к назначению диуретиков: - сердечная недостаточность; - АГ в пожилом возрасте; - систолическая АГ; - АГ у лиц негроидной расы; - сахарный диабет; - высокий коронарный риск; - вторичная профилактика инсультов. Противопоказания к назначению диуретиков: подагра. Возможные противопоказания к назначению диуретиков: беременность. Рациональные комбинации 1. Диуретик + бета-адреноблокатор (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + метопролол 25-100 мг). 2. Диуретик + ИАПФ (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2,5 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг. Возможно назначение фиксированных комбинированных препаратов – эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 и 25 мг, а также низкодозового фиксированного комбинированного препарата – периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг). 3. Диуретик + блокатор АТ1-рецепторов (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2,5 мг + эпросартан 600 мг). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут. в зависимости от уровня АД. Бета-адреноблокаторы (БАБ) Показания к назначению бета-адреноблокаторов: - бета-адреноблокаторы могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии при лечении пожилых пациентов; - АГ в сочетании со стенокардией напряжения, перенесенным ифарктом миокарда; - АГ + сердечная недостаточность (метопролол); - АГ + сахарный диабет (СД) 2 типа; − АГ + высокий коронарный риск; − АГ + тахиаритмия. Метопролол внутрь, начальная доза 50-100 мг/сут., обычная поддерживающая доза - 100-200 мг/сут. за 1-2 приема. Атенолол в настоящее время не рекомендуется назначать пациентам с АГ для длительной гипотензивной терапии вследствие отсутствия влияния препарата на конечные точки (частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность). Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов: - ХОБЛ; - бронхиальная астма; - облитерирующие болезни сосудов; - АВ-блокады II-III степени. Возможные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов: - спортсмены и физически активные пациенты; - заболевания периферических сосудов; - нарушенная толерантность к глюкозе. Рациональные комбинации − БАБ + диуретик (метопролол 50-100 мг + гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг). − БАБ + АК дигидропиридинового ряда (метопролол 50-100 мг + амлодипин 5-10 мг). − БАБ + ИАПФ (метопролол 50-100 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг). − БАБ + блокатор АТ1-рецепторов (метопролол 50-100 мг + эпросартан 600 мг). − БАБ + альфа-адреноблокатор (метопролол 50-100 мг + доксазозин 1 мг при АГ на фоне аденомы предстательной железы). Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) Длительно действующие антагонисты кальция группы производных дигидропиридина могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии. Необходимо избегать назначения кратковременно действующих антагонистов кальция группы производных дигидропиридина для длительного контроля АД. 

 

 

 

 Показания к назначению антагонистов кальция: - АГ в сочетании со стенокардией напряжения; - систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины); - АГ у пациентов пожилого возраста; - АГ + периферическая васкулопатия; - АГ + каротидный атеросклероз; - АГ + беременность; - АГ + СД; - АГ + высокий коронарный риск. 1. Антагонист кальция дигидропиридинового ряда - амлодипин, внутрь в дозе 5-10 мг однократно/сутки. 2. Антагонист кальция из группы фенилалкиламинов - верапамил внутрь 240-480 мг в 2-3 приема, пролонгированные лекарственные средства 240-480 мг в 1-2 приема. Противопоказания к назначению антагонистов кальция: - АВ-блокады II-III степени (верапамил и дилтиазем); - сердечная недостаточность (верапамил и дилтиазем). Возможные противопоказания к назначению антагонистов кальция: тахиаритмии (дигидропиридины). Ингибиторы АПФ Показания к назначению ингибиторов АПФ: - АГ в сочетании с сердечной недостаточностью; - АГ + сократительная дисфункция левого желудочка (ЛЖ); - перенесенный инфаркт миокарда (ИМ); - сахарный диабет (СД); - АГ + диабетическая нефропатия; - АГ + недиабетическая нефропатия; - вторичная профилактика инсультов; - АГ + высокий коронарный риск. 1. Эналаприл внутрь, при монотерапии начальная доза - 5 мг 1 раз в сутки; в сочетании с диуретиками, у пожилых или при нарушении функции почек – 2,5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза - 10-20 мг, высшая суточная доза - 40 мг. 2. Лизиноприл внутрь, при монотерапии начальная доза - 5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза - 10-20 мг, высшая суточная доза - 40 мг. 3. Периндоприл при монотерапии начальная доза - 2-4 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза - 4-8 мг, высшая суточная доза - 8 мг. Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ: − беременность; − гиперкалиемия; − двусторонний стеноз почечных артерий. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство из группы блокаторов АТ1-рецепторов эпросартан как средство выбора при непереносимости пациентами ИАПФ и при сочетании АГ с диабетической нефропатией). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут в зависимости от уровня АД. Показания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II: - АГ+ непереносимость ИАПФ (кашель); - диабетическая нефропатия; - АГ + сахарный диабет (СД); - АГ + сердечная недостаточность (СН); - АГ + недиабетическая нефропатия; - гипертрофия левого желудочка (ЛЖ). Противопоказания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II: - беременность; - гиперкалиемия; - двусторонний стеноз почечных артерий. Агонисты имидозолиновых рецепторов Показания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов: - АГ+ метаболический синдром; - АГ + сахарный диабет (СД). (Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство данной группы - моксонидин 0,2-0,4 мг/сут.) Возможные противопоказания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов: - АВ-блокады II-III степени; - АГ + тяжелая сердечная недостаточность (СН). Антитромбоцитарная терапия Для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть) ацетилсалициловая кислота показана больным в дозе 75 мг/сут. с риском их возникновения ≥3% в год или >10% за 10 лет. В частности, кандидатами являются пациенты старше 50 лет с контролируемой АГ в сочетании с поражением органов-мишеней и /или СД и/либо другими факторами риска неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению. Гиполипидемические средства (аторвастатин, симвастатин). Их применение показано у людей с высокой вероятностью возникновения инфаркта миокарда, смерти от ишемической болезни сердца или атеросклероза другой локализации, обусловленной наличием множественных факторов риска (включая курение, АГ, наличие ранней ишемической болезни сердца в семье), когда диета с малым содержанием жиров животного происхождения оказалась неэффективной (ловастатин, правастатин). АГ + ИБС, атеросклероз другой локализации, СД с уровнем общего холестерина в крови ≥4,5 ммоль/л или ХС ЛПНП ≥ 2,5 ммоль/л. Монотерапия и комбинированная медикаментозная терапия Используйте комбинированную терапию, если при использовании монотерапии не удается достичь "целевых" значений АД. Комбинируйте тиазидовые диуретики с ингибиторами АПФ, а при необходимости добавляйте к ним антагонисты кальция. Комбинируйте бета-блокаторы с антагонистами кальция (дигидропиридины), а при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ. При непереносимости ингибиторов АПФ, заменяйте их антагонистами рецепторов ангиотензина II. Перечень основных медикаментов: 1. *Гидрохлортиазид табл., 12,5-25 мг 2. **Индапамид табл., 2,5 мг 3. *Метопролол табл., 50-200мг\сутки 4. **Эналаприл табл., 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл 5. *Лизиноприл табл., 5-40 мг 6. *Периндоприл 2-8 мг 7. Эпросартан табл., 300-600 мг\сутки 8. **Амлодипин табл., 5 мг, 10 мг 9. *Верапамил табл., 240-480 мг 10. *Доксазозин табл., 1-16 мг 11. Моксонидин табл, 02-0,4 мг\сутки Перечень дополнительных медикаментов: 1. *Ацетилсалициловая кислота табл, 75 мг\сутки 2. Аторвастатин табл., 10-80 мг 3. Симвастатин табл., 5-80 мг 4. *Ловастатин табл., 10-40 мг Критерии перевода на следующий этап лечения (критерии эффективности лечения): − стабилизация АД; − улучшение самочувствия; − улучшение клинических показателей; − снижение в амбулаторных условиях временной нетрудоспособности, перевод в гр. Д II диспансерного наблюдения; − в группе: снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев мозговых инсультов миокарда и внезапной коронарной смерти, увеличение числа лиц с контролируемым АД (140/90 мм.рт.ст. и ниже). * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств ** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях Госпитализация Показания для госпитализации: - осложненный гипертонический криз; - учащение неосложненных гипертонических кризов на фоне активного лечения для уточнения причин кризов и подбора медикаментозного лечения; - нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) на фоне артериальной гипертонии ; - отсутствие снижения АД на фоне комбинированной многокомпонентной терапии; - АД выше 150/100 рт.ст.ст. у беременных; - необходимость оценки трудоспособности больного и исключения симптоматической гипертонии . Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: 1. Измерение АД. 2. Электрокардиограмма. 3. Общий анализ крови. 4. Общий анализ мочи. 5. Консультация кардиолога. 6. Флюорография грудной клетки. 7. Кал на яйца глист. Информация Источники и литература Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006 Essential hypertension. Guedelines for clinical care. University of Michigan Health system. 2002 VHA/DOD Clinical practice guideline for diagnosis and management of hypertension in the primary care setting. 1999. Prodigy guidance. Hypertension. 2003. Management of hypertension in adults in primary care. National institute for clinical excellence. 2004 Guidelines and protocols. Detection and diagnosis of hypertension. British Columbia medical association. 2003 Michigan quality improvement consortium. Medical management of adults with essential hypertension. 2003 Артериальная гипертония . Седьмой доклад Объединенной комиссии по выявлению и лечению артериальной гипертонии при поддержке национального института патологии сердца, легких и крови.2003. Европейское общество по артериальной гипертензии Европейское общество кардиологов 2003. рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии. J.hypertension 2003;21:1011-53 Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. И.Н.Денисов, Ю.Л.Шевченко.М.2004. The 2003 Canadian Recommendations for the management of hypertension diagnosis. The Seventh Report of the Joint national Committee on prevention, Detection, Evaluation and treatment of high blood pressure. 2003. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов, том 7. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000: ключевые аспекты диагностики и диф. Диагностики, профилактики. Клиники и лечения. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 6. Москва, 2005. Информация Повышенное артериальное давление Определение: Повышенное артериальное давление - стабильное повышение САД 140 мм.рт.ст. и более и/или ДАД 90 мм.рт.ст. и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки. Больной при этом не должен принимать лекарственные средства как повышающие, так и понижающие АД. Повышение АД делится на 2 формы: эссенциальную и симптоматическую или вторичную. Код протокола: 05-052а Профиль: терапевтический Этап лечения: ПМСП (медицинский пункт) Цель этапа: 1. Оценить образ жизни и выявить другие факторы риска повышенного артериального давления (АД), а также сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на тактику лечения и прогноз. 2. По возможности установить причину повышения артериального давления. 3. По возможности выяснить имеются ли поражения органов- мишеней. Нормализация АД (достижение целевого АД), исчезновение головной боли, головокружения, болей в сердце, нормализация сна. 4. Профилактика и мониторинг АД. Длительность лечения: 8-10 дней (возможно сокращение срока при адекватном лечении) Классификация Эссенциальная гипертония Категории нормального АД: - оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.; - нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.; - высокое нормальное АД или предгипертония 130 - 139 / 85-89 мм.рт.ст. Степени артериальной гипертонии (АГ): - степень1 - 140-159 / 90-99; - степень 2 - 160-179/100-109; - степень 3 - ≥180 / ≥110; - изолированная систолическая гипертензия - ≥140/ <90. По характеру течения: 1. Доброкачественное течение - характеризуется медленным течением заболевания. 2. Злокачественное течение - чаще при вторичных формах АГ. 3. Кризовое течение АГ - характеризуется внезапными подъемами АД. Симптоматическая гипертензия: - почечная; - эндокринная; - гипертензии, обусловленные поражением сердца и крупных сосудов; - центрогенные (поражения нервной системы). Факторы риска: - отягощенный семейный анамнез сердечно- сосудистых заболеваний (у женщин до 65 лет у мужчин до 55 лет); - повышенный индекс массы тела, абдоминальное ожирение, несбалансированная диета с большим потреблением жиров, хлорида натрия и недостатком овощей и фруктов; - злоупотребление алкоголем; - сниженная физическая активность; - курение; - стресс; - повышенное потребление жидкости; - применение пероральных контрацептивов и НПВС; - сахарный диабет и др. хронические заболевания. Критерии диагностики Систолическое АД составляет 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолическое АД - 90 мм.рт.ст. и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки), больной при этом не должен принимать ЛС, как повышающих, так и понижающих АД. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органные поражения. Диагностика гипертонического криза основывается на следующих основных критериях: 1. Относительно внезапное начало. 2. Индивидуально высокий подъем АД (> 180/120 рт.ст.). 3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера. Перечень основных диагностических мероприятий: 1 Сбор анамнеза (факторы риска и др.). 2 Объективные исследования ( осмотр, измерение АД, пульс и др.). Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения Немедикаментозная терапия. Необходимо рекомендовать ведение здорового образа жизни (бросить курить, ограничить прием алкоголя, снизить вес и повысить физическую активность), соблюдение диеты с ограничением соли (необходимо снизить до уровня менее 5-6 г в сутки). Медикаментозная терапия: 1. Диуретики: гидрохлортиазид 12, 5- 25 мг в сутки, индапамид 1, 5 – 2,5 мг/сут. 2. β-блокаторы: атенолол 25-100 мг 1-2 раза в сутки, бисапролол 25 -100 мг/сутки. 3. Ингибиторы АПФ: эналаприл 10-20 мг/сут. 4. Антогонисты кальция: амлодипин 5-10 мг/сут., нифедипин-ретард 30-60 мг/сут. 5. α-блокаторы: доксазозин 1-8 мг/сут. Тактика лечения при неосложненном ГК – наблюдение в течение 3-6 часов. Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств: - нифедипин – 10-20 мг прием внутрь, разжевать (при отсутствии признаков ухудшения мозговой гемодинамики и атеросклеротического поражения сосудов); - эналаприл – 1,25 мг в\в, медленно в течение 3 минут. Перечень основных медикаментов: 1.* Гидрохлортиазид 25 мг табл. 2. **Индапамид 2,5 мг табл. 4. Бисопролол 50 мг, 100 мг табл. 5. **Эналаприл табл., 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл 6. **Амлодипин табл., 5 мг, 10 мг 7. *Нифедипин 10 мг, 20 мг, табл. 8. *Доксазозин 1 мг, табл. 9. *Натрия нитропруссид 50 мг пор. д/и 10. **Атенолол табл., 50 мг, 100 мг Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап лечения: осложненный гипертонический криз. * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств ** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях